藥物警戒

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不良反應(yīng)提交

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*患者姓名

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男女

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歲

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*不良反應(yīng)藥品名稱

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*患者用藥持續(xù)時(shí)間

小時(shí)

*不良反應(yīng)癥狀

*不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間

*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間

*不良反應(yīng)過程描述

*患者不良反應(yīng)結(jié)果

痊愈好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn) 不詳

*患者原患疾病

*上報(bào)人姓名

*上報(bào)人聯(lián)系方式

*上報(bào)人類型

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 藥品經(jīng)營企業(yè) 公司人員患者

選填內(nèi)容

相關(guān)重要信息

吸煙史飲酒史妊娠期肝病史過敏史其他

對原患疾病的影響

不明顯病程延長病情加重導(dǎo)致后遺癥導(dǎo)致死亡

是否有聯(lián)合用藥

是否

聯(lián)合用藥的藥品
名稱

聯(lián)合用藥的給藥
時(shí)間

患者病歷及其他
圖片資料

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