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不良反應(yīng)提交
承諾說明:對于您提交的以下信息我公司承諾保密,除上報(bào)國家藥監(jiān)局及必要時(shí)追溯不良反應(yīng)外,不做其他用途。
必填內(nèi)容
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患者姓名
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性別
男
女
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年齡
歲
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購買或使用藥品的醫(yī)院或藥店
/診所名稱
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不良反應(yīng)藥品名稱
請選擇不良反應(yīng)藥品名稱
鹽酸替羅非班氯化鈉注射液
奧硝唑氯化鈉非PVC多層共擠輸液袋
奧硝唑氯化鈉注射液
復(fù)方右旋糖酐40注射液五層共擠輸液袋
復(fù)方右旋糖酐40注射液
丙氨酰谷氨酰胺注射液五層共擠輸液袋
丙氨酰谷氨酰胺注射液
烏苯美司片
混合核苷片
非索非那定片
奧硝唑陰道泡騰片
奧硝唑膠囊
烏龍散
固精麥斯哈片
棗仁安神顆粒
骨刺消痛膠囊
消渴靈膠囊
依帕司他片
復(fù)方電解質(zhì)醋酸鈉葡萄糖注射液
奧硝唑注射液
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不良反應(yīng)藥品批號
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不良反應(yīng)藥品規(guī)格
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患者用藥持續(xù)時(shí)間
小時(shí)
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不良反應(yīng)癥狀
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不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間
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不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間
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不良反應(yīng)過程描述
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患者不良反應(yīng)結(jié)果
痊愈
好轉(zhuǎn)
未好轉(zhuǎn)
不詳
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患者原患疾病
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上報(bào)人姓名
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上報(bào)人聯(lián)系方式
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上報(bào)人類型
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
藥品經(jīng)營企業(yè)
公司人員
患者
選填內(nèi)容
相關(guān)重要信息
吸煙史
飲酒史
妊娠期
肝病史
過敏史
其他
對原患疾病的影響
不明顯
病程延長
病情加重
導(dǎo)致后遺癥
導(dǎo)致死亡
是否有聯(lián)合用藥
是
否
聯(lián)合用藥的藥品
名稱
聯(lián)合用藥的給藥
時(shí)間
患者病歷及其他
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